Syömishäiriötä sairastavan hoito voi tuntua monesta vastavalmistuneesta ja kokeneemmastakin terveydenhuollon ammattihenkilöstä haastavalta. Potilaan rektio hoitoon voi olla voimakkaan negatiivista ja hänen ajatusmallejaan voi olla haastavaa ymmärtää. Kaikesta huolimatta sairastunut tarvitsee apua ja tukea sairauteensa, joka voi johtaa hoitamattomana jopa kuolemaan. Omat kokemuksemme syömishäiriötä sairastavien kanssa toimimisesta johtivat meidät kiinnostumaan sairastuneen hoidosta. Myös potilaan läheisen kohtaaminen saattaa tuntua haasteelliselta ja houkutus olla huomioimatta heitä saattaa tästä johtuen olla suuri. Tutkiessamme syömishäiriöpotilaan hoitoa juuri läheisen mukaan osallistaminen korostui ensiarvoisen tärkeänä. Tässä blogitekstissä käsittelemme syömishäiriöpotilaan hoidon ydinkysymyksiä ja nostamme esiin tutkittuun tietoon perustuen olennaisia, mutta helposti unohtuvia osa-alueita.
Mitä on syömishäiriö?
Oman painon tarkastelu ja satunnainen laihduttelu lienevät tuttuja ilmiöitä useimmille. Kun laihtuminen ja ahdistus omasta vartalosta alkavat nakertamaan terveyttä, kyseessä on sairaus. Syömishäiriö on siis psykiatrinen sairaus, joka vääristää kehonkuvaa sekä ihmisen suhdetta ruokaan ja liikuntaan (MIELI Mental Health Finland ry, n.d.). Syömishäiriö sairautena on määritelty tarkoin, mutta sairaus voi muuttaa muotoaan tai muuttua toisentyyppiseksi syömishäiriöksi (Herpertz-Dahlmann & Dahmen, 2019, s.1932). Maailman terveysjärjestö WHO (2016) on todennut esimerkiksi laihuushäiriön eli anoreksia nervosan olevan tarkoituksellinen ja itseaiheutettu tila.
Sekä fyysiset että psyykkiset oireet voivat syömishäiriössä olla monimuotoisia, jonka vuoksi psykofyysissosiaalisena kokonaisuutena ihminen voi joutua oiremyrskyn pyörteisiin. Syömishäiriöiden psyykkiset ja fyysiset oireistot ovat helposti toisiaan ruokkivia ja ylläpitäviä. (Huttunen & Jalanko, 2019) Varhaista toteamista on vauhditettu terveydenhuollossa käytettävillä mittareilla, joiden avulla syömishäiriö pyritään löytämään (Kynsilehto, Kääriäinen & Ruotsalainen, 2018).
Anoreksiaan eli laihuushäiriöön sairastumisen riskit ovat yleisiä ilmiöitä suurella osalla ihmisistä. Vaativa tai kurinalainen kasvuympäristö ja erilaiset traumaattiset kokemukset ovat omiaan petaamaan mainion kasvualustan laihuushäiriön synnylle. (Newbridge Care Systems, 2021) Oma osuutensa on myös perinnöllisyydellä, johon vaikuttaminen on valitettavasti mahdotonta (Huttunen & Jalanko, 2019).
Onko kehon jatkuva mittailu sitten laadukkaan elämän kannalta tarkoituksenmukaista?
Anoreksia, sen hoito ja hoitotason ylläpito pyörivät paljon painon ja sen muutosten ympärillä. Edistymistä hoitoprosessissa mitataan painon avulla ja syödessä jokaisen suupalan sisältämä energiamäärä lasketaan. Sairastunut ei tunnu pääsevän kehonsa ja painonsa tarkkailusta eroon, ainoastaan tavoite muuttuu matkan varrella. Tästä löytyy tarkemmin tietoa ravitsemushoitoa koskevassa osuudessa.
Läheisen jaksaminen tulisi huomioida koko prosessin ajan, sillä sairastunut sairastuttaa usein myös ympärillään olevat ihmiset. Uupumus, masennus ja itsesyytökset saapuvat monen läheisen elämään. Hoitotyön keinoin voidaan auttaa koko perhettä tai lähipiiriä toipumaan yhdessä potilaan kanssa. (Kontiainen, 2017, s.6) Kuten huomata saattaa, anoreksia ja muut syömishäiriöt kaappaavat valtaansa useita elämän tärkeitä osa-alueita ja vaikutukset leviävät paljon laajemmalle alueelle kuin vain sairastuneen fyysiseen terveyteen.
Ravitsemushoito: tie toipumiseen?
Seuratessa julkista keskustelua nousee esiin ajatus, että nuoruus on erityisen altista aikaa syömishäiriön kehittymiselle. Ulkonäköpaineet ja oman kehon muutokset murrosiän myötä voivat aiheuttaa päänsisäistä ristiriitaa. Valitettavan usein tyypillinen anoreksiapotilas on alaikäinen nuori. Murrosiän aikana puhjennut anoreksia voikin siis jopa pysäyttää nuoren kehityksen (Vehkavaara, Kivihuhta & Holopainen, 2019). Vaikka laihuushäiriön terveysvaikutukset aivoissa ovatkin tutkitusti voimakkaita, ne ainakin osittain voivat korjaantua ravitsemustilan parantuessa (Karhunen, Kuikka & Uusitupa, 2003). Syömishäiriöitä koskeva Käypä hoito -suositus (2014) ohjeistaakin aloittamaan hoito korjaamalla ravitsemustila, sillä nälkiintyneenä elimistö itse ylläpitää syömishäiriön oireita.
Hoitopolkua seuratessa huomaa jokaisen ammattilaisen keskittyvän oman osaamisalueensa hoitamiseen. Moniammatillisuus työryhmässä on valtava rikkaus, jonka arvo usein huomataan vasta, kun ketjusta puuttuu lenkkejä. Kalaoja, Sinikallio & Nuutinen (2017, s.31) pitävät ravitsemusterapeutin osuutta syömishäiriöiden hoidossa erittäin oleellisena. Hoitavaan tiimiin tarvitaankin erilaisia ammattilaisia kasaamaan osaamisensa yhteen sairastuneen hyväksi, jotta hoito olisi laadukasta.
Täsmäsyöminen ja refeeding-oireyhtymä: varsinaiset sanahirviöt!
Kun syöminen on joustavaa, monipuolista, säännöllistä ja määrältään riittävää, voidaan puhua täsmäsyömisestä (Syömishäiriöt: Käypä hoito –suositus, 2014). Tavallisen ruuan määrän tulisi olla tarpeeksi massiivinen päivittäin, jotta täsmäsyömisen perimmäinen idea, laihduttelun lopetus, tuottaisi tulosta. Täsmäsyömiseen ohjaamalla voidaan syömishäiriön oirehdintaa saada hallintaan. Tämä tarkoittaa sitä, että ateriarytmi pysyy säännöllisenä, noin 3–4 tunnin välein, ja ruokamäärä päivän aikana on riittävä. Säännölliset ateriat vaikuttavat tilanteeseen siten, ettei näläntunteella olisi mahdollista kasvaa liian suureksi. (Meskanen, 2018)
Syömistilanteista on tarkoitus rakentaa myönteisiä ja rauhallisia. Kotiin suuntautuva ravitsemushoito tavoittelee ateriatilanteiden ohjausta, ravitsemustilan kuntoutumista sekä psykoedukaation toteutumista. Myös potilaan ruokailua yhdessä läheistensä kanssa tuetaan hoitotyön keinoin. (Syömishäiriöt: Käypä hoito –suositus, 2014) Karkeasti sanottuna täsmäsyöminen on juuri sitä, mihin kaikkia kansalaisia yleisesti ottaen opastetaan painonhallinnassa ja terveellisen ruokavalion yhteydessä. Syömishäiriön yhteydessä asiaan toki on paneuduttava erilaisella vakavuudella, koska tällöin kyseessähän on hoitomuoto.
Ukkola (2007) on avannut refeeding-oireyhtymän piirteitä selkeästi artikkelissaan. Kun elimistö on kärsinyt pitkään aliravitsemuksellisesta tilasta, se ei kestä nopeaa ja määrällisesti suurta energiatankkausta. Vakavimmillaan tilanne voi aiheuttaa kuoleman. Asteittain aloitettu ravitsemus pienentää Ukkolan mukaan kuitenkin refeeding-oireyhtymän vaaraa. Pajamäen ja Metson (2015) katsausartikkelissa ilmenee, että aiheessa on kuitenkin esillä ristiriitoja. Oireyhtymän ehkäisyä hoidon alkuvaiheen niukalla ravinnonsaannilla on kritisoitu. Voimakkaasti aliravitun potilaan ravitsemustila tulee täten saada korjattua, jotta vältetään hoidossa jatkuva vajaaravitsemus eli underfeeding-oireyhtymä.
Läheiset tulilinjalla: perhehoitotyön toteuttaminen!
Perhehoitotyön (family nursing) pyrkimys on lisätä sairastuneen läheisten voimavaroja ja tukea heitä haastavissa tilanteissa (Kontiainen, 2017, s.6). On perusteltua antaa jokaisen ihmisen itse määritellä läheiset ihmiset ja perheensä elämässään. Kokemus on subjektiivinen, eikä kukaan ole toista ylempiarvoinen arvioimaan läheisten ihmisten keskinäisiä suhteita. Myös sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran (2019) mukaan täysi-ikäinen potilas saa itse päättää omaisen tai läheisen, jolle terveystietoja voidaan antaa. Lisäksi läheisen huomioiminen sairastuneen näin toivoessa on osa hyvää hoitoa.
Alaikäisen lapsen tai nuoren oma tahto voidaan ohittaa ja hänet määrätä tahdonvastaiseen hoitoon. Kyseessä tulee silloin olla vakava mielenterveyden häiriö, jollaiseksi syömishäiriöt myös luetaan. (Valvira, 2015). Tahdonvastainen hoito jakaa mielipiteitä julkisessa keskustelussa. Olisikin mielenkiintoista selvittää, kuinka tietoinen maallikko on hoitoon määräämisen kriteeristöstä ja hoitotahojen vastuista. Vastakkaiselta kannalta ajateltuna perheen ja läheisten kokemus tahdonvastaisen hoidon alkamisesta tai päättymisestä voi olla ristiriitainen. Miltä se tuntuu, kun oma läheinen ja rakas ihminen kokee vääryytenä sen, mikä hänelle on arvioitu olevan hyväksi?
Perhepohjainen hoito toteutetaan moniammatillisesti eli hoitotiimiin kuuluvat ravitsemus- ja perheterapeutit sekä lääkäri. Perhepohjainen hoito voidaan jakaa kolmeen, hyvin selkeään vaiheeseen:
- Painon korjaaminen
- Vastuuta hoidosta ja syömisestä siirretään potilaalle itselleen
- Tuetaan identiteetin rakentumista
Vaiheet ovat eläviä, joten tilannetta ei voi katsoa aivan tarkkareunaisesti. Tarkoitus on kuitenkin edetä perusrungon mukaisesti. (Karjalainen, Keski-Rahkonen & Nyberg, 2020)
Perheterapian tavoitteena on vahvistaa perheen sisäisiä kommunikaation voimavaroja. Sen lisäksi tarkoituksena on sekä auttaa tunnistamaan haasteet, jotka estävät perheen kommunikaation toimimista, että korjata niitä. (Aaltonen, 2006, s.722) Hoitajien tulee siis aktiivisesti selvittää läheisten avuntarvetta ja tarjota sitä heille. Tulevaisuudessa perhehoitotyön merkitys tulee kasvamaan ja läheisiltä toivotaankin entistä aktiivisempaa osallisuutta sairastuneen hoidon suunnitteluun ja toteutukseen (Horppu, 2008, s.17–18).
Maudsleyn menetelmän idea
Menetelmä on kehitetty tukemaan läheisen prosessia potilaan rinnalla, näin potilaskin hyötyy ja kotona toteutettava hoito vahvistuu (Nyberg, n.d.c). Maudsleyn menetelmässä perheen keskeisen dynamiikan ongelmia ei kuitenkaan nähdä sairastumisen aiheuttajana, vaan reaktiona syömishäiriön luomiin vaatimuksiin. Maudsleyn menetelmässä sairastuneen omaisia siis kannustetaan asettumaan yhteiseen linjaan omaisensa kanssa sairautta vastaan. (Nyberg, n.d.a)
Maudsleyn mallissa kuvataan syömishäiriötä sairastavan läheisen reaktiotapoja käyttäen havainnollistavia eläinmalleja. Eläinmallit auttavat syömishäiriötä sairastavan läheistä hahmottamaan omia reaktioitaan ja ohjaamaan niitä sairastuneen paranemista tukevaan suuntaan. Läheisen toiminta voi ailahdella eri eläinmallien välillä ja saattaa myös toimia kompensaationa toisten syömishäiriöpotilaan läheisten reaktioihin. (Treasure, Smith & Crane, 2017, s.2–6) Eläinmallien tavoitteena on siis havainnollistavalla tavalla monipuolistaa läheisten taitoja sairastuneen tukemisessa (Karjalainen ym., 2020).
Reaktiomallit voidaan jaotella Maudsleyn menetelmässä suunnannäyttämisen ja tunteidenkäsittelyn reaktiomalleihin. Meduusa kerää toisten voimavarat itseensä ja toimii ylitunteellisesti. Strutsi piiloutuu vältelläkseen tilanteiden kohtaamista. Kenguru tarkoittaa hyvää, mutta on ylisuojeleva. Sarvikuono puolestaan toimii voimakkaasti lannistaakseen sairauden aggressiolla ja terrieri räksyttää taltuttaakseen syömishäiriön. Delfiini on tavoiteltava eläinmalli, sillä se on kannustava, tukea antava ja kannatteleva. Bernhardinkoira on myös tavoiteltava malli, koska se toimii luotettavasti ja pysyy rauhallisena tuomitsematta sairastunutta. (Treasure ym., 2017, s.2–6)
Scandinavian Journal of Caring Sciences:n julkaisemassa tutkimuksessa selviää, että syömishäiriötä sairastavien omaiset kokivat tämän metodin tukevan läheisiä tarpeissa, joita tavallisesti ei nosteta esiin. Omaisten osallistuminen hoitoon ja varsinkin ravitsemushoidon toteuttamiseen on todettu pääosin positiivisesti hoitoon vaikuttavaksi elementiksi moraalisista ja käytännöllisistä syistä. (Bruun, Kock-Kristensen, Nielsen & Toubøl, 2019, s. 962–964)
Lopuksi
Syömishäiriö koskettaa useita lapsia, nuoria ja aikuisia sekä heidän perheitään. Siksi voidaan sanoa sairauden koskettavan koko perhettä. Syömishäiriö on siis psyykkinen sairaus, joka vääristää henkilön omaa suhtautumista itseensä ja nauttimaansa ravintoon. Tämä vääristymä aiheuttaa tyypillisesti aliravitsemustilan, joka aiheuttaa myös fyysisiä oireita. Fyysiset oireet ja energian puute vaikuttavat psyykkiseen vointiin käynnistäen näin oravanpyörän, jota sairastuneen on vaikea katkaista itsenäisesti. Sairastuneen huomio ja energia keskittyy ravinnon määrän ja oman elopainon tarkkailemiseen. Läheisten huoli herää usein vasta fyysisen ulkomuodon muuttumisen myötä. Tässä vaiheessa sairaus on usein jo ehtinyt muokkaamaan syömishäiriötä sairastavan ajattelua ja toimintatapoja.
Koska koko perhe on ikään kuin sairastunut, tulee koko perhe huomioida syömishäiriötä sairastavan hoidossa. Läheisen jaksaminen ja toiminta vaikuttaa voimakkaasti myös itse potilaan vointiin. Vaikka sairastuneen vointia korjaava ravitsemushoito saatetaankin aloittaa osastohoidossa, tapahtuu silti suurin osa ravitsemushoidosta potilaan kotioloissa. Syömishäiriöpotilaan oman vastuun ja läheisten osallisuuden voimaannuttaminen on tästä johtuen ensiarvoisen tärkeää. Ravitsemushoidon suunnitteluun osallistuu laajan moniammatillisen tiimin lisäksi myös sairastunut itse. Ravitsemushoito tulee siis toteuttaa niin, että se onnistuu myös potilaan kotona. Mikäli hoito on täysin ”hoitajalähtöistä”, sairastuneen voi olla vaikeampaa sitoutua hoitoon pitkäkestoisesti.
Sairastuneella on oikeus määritellä, ketkä hänen omat läheisensä ovat. Perhehoitotyössä lisätään näiden läheisten voimavaroja, jotta he voivat tukea sairastunutta tämän omassa toipumisprosessissa. Läheisen haitallinen asenne ja toimintatapa voi hidastaa sairastuneen toipumista, pahimmillaan jopa estää sen. Maudsleyn menetelmässä läheisten omat toimintamallit nähdään reaktiona sairauteen, ei niiden aiheuttajana. Menetelmän eläinmallit kuvaavat erilaisia toimintamalleja havainnollistaen ja ilman turhia syytöksiä. Nämä mallit tukevat läheistä hahmottamaan omaa toimintaansa ja tavoittelemaan sairastuneen toipumista tukevaa toimintaa.
Syömishäiriö on monia koskettava sairaus, jonka hoidossa on tärkeää ottaa huomioon niin potilaan fyysinen kuin psyykkinen vointi. On oleellista huomioida potilaan läheiset ja auttaa heitä käsittelemään myös omaa suhtautumistaan sairauteen. Psyykkistä sairautta sairastavan hoidossa tarvitaan kärsivällisyyttä ja johdonmukaisuutta. Yhteistyö niin moniammatillisen tiimin, kuin potilaan itsensä ja hänen läheistensä kanssa, on ensiarvoisen tärkeää.
Lähteet
Aaltonen, J. (2006). Perheterapia psykoterapian muotona. Duodecim 122:722–9. Haettu 7.4.2021 osoitteesta https://www-terveysportti-fi.ezproxy.hamk.fi/xmedia/duo/duo95607.pdf
Bruun, P., Kock-Christensen, H., Nielsen, D. & Toubøl, A. (2019). Parenting skills after participation in skills-based training inspired by the New Maudsley Method: a qualitative study in an outpatient eating disorder setting. Scandinavian Journal of Caring Sciences, Volume 33, Issue 4. Haettu 14.4.2021 osoitteesta https://onli-nelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/scs.12694
Herpertz-Dahlmann, B. & Dahmen, B. (2019). Children in Need—Diagnostics, Epidemiology, Treatment and Outcome of Early Onset Anorexia Nervosa. Nutrients 2019, 11(8), 1932. Haettu 12.4.2021 osoitteesta https://doi.org/10.3390/nu11081932
Horppu, C. (2008). Psykiatrinen osastohoitojakso potilaiden ja perheenjäsenten kokemana. Pro gradu –tutkielma. Hoitotiede. Tampereen yliopisto. Haettu 8.4.2021 osoitteesta https://trepo.tuni.fi/bitstream/handle/10024/79732/gradu03148.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Huttunen, M. & Jalanko, H. (2019). Terveyskirjasto. Laihuushäiriö (anoreksia nervosa). Haettu 8.4.2021 osoitteesta https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00111&p_haku=Laihuush%C3%A4iri%C3%B6%20(anoreksia%20nervosa)
Kalaoja, L., Sinikallio, S. & Nuutinen, O. (2017). Syömishäiriöpotilaiden ravitsemushoidon potilastyytyväisyyskysely – kehittäminen ja pilotointi. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2017: 54: 30–41. Haettu 12.4.2021 osoitteesta https://journal.fi/sla/article/view/60621/22522
Karhunen, L., Kuikka, J. & Uusitupa, M. (2003). Aivojen kuvantaminen syömishäiriöiden ja lihavuuden tutkimuksessa. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2003; 119(9): 859–865. Haettu 9.4.2021 osoitteesta https://www.duodecimlehti.fi/duo93552
Karjalainen, S., Keski-Rahkonen, A. & Nyberg, R. (2020). Nuorten laihuushäiriön perhepohjainen hoito. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2020;136(12):1467–74. Haettu 12.4.2021 osoitteesta https://www.duodecimlehti.fi/duo15647
Kontiainen, E. (2017). Perhehoitotyö perusterveydenhuollossa sairaanhoitajan vastaanotolla. Pro gradu –tutkielma. Hoitotiede. Tampereen yliopisto. Haettu 6.4.2021 osoitteesta https://trepo.tuni.fi/bitstream/handle/10024/102005/GRADU-1505458809.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Kynsilehto, T., Kääriäinen, M. & Ruotsalainen, H. (2018). Terveydenhoitajien kokemuksia syömishäiriöiden varhaisesta puuttumisesta ja hoidosta koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa. Hoitotiede 2018, 30 (1), 53–66. Haettu 16.5.2021 osoitteesta http://urn.fi/URN:NBN:fi:ELE-2517191
Meskanen, K. (2018). Terveyskirjasto. Ahmintahäiriö (BED). Haettu 12.4.2021 osoitteesta https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00819
MIELI Mental Health Finland ry. (n.d.). Mental health. Eating disorders. Haettu 21.3.2021 osoitteesta https://mieli.fi/en/home/mental-health/mental-disorders/eating-disorders
Newbridge Care Systems. (2021). What are the causes of Anorexia? Haettu 12.4.2021 osoitteesta https://www.newbridge-health.org.uk/anorexia/what-are-the-causes-of-anorexia/
Nyberg, R. (n.d.a). Maudsleyn menetelmän perusajatukset. Blogijulkaisu n.d. Haettu 12.4.2021 osoitteesta http://maudsleyperheet.blogspot.com/p/maudsleyn-menetelman.html
Nyberg, R. (n.d.c). Maudsleyn menetelmän taustaa. Blogijulkaisu n.d. Haettu 12.4.2021 osoitteesta http://maudsleyperheet.blogspot.com/p/maudsleyn-menetelman-taustaa.html
Pajamäki, N. & Metso, S. (2015). Henkeä uhkaavan anoreksian tunnistaminen ja somaattinen hoito. Lääkärilehti 43/2015 vsk 70 s.2849–2854. Haettu 12.4.2021 osoitteesta https://www-laakarilehti-fi.ezproxy.hamk.fi/tieteessa/katsausartikkeli/henkea-uhkaavan-anoreksian-tunnistaminen-ja-somaattinen-hoito/
Treasure, J., Smith, G. & Crane, A. (2017). Skills-based Caring for a Loved One with an Eating Disorder, The New Maudsley Method. Abingdon, Oxon; New York, NY: Routledge. E-kirja haettu 12.4.2021 osoitteesta https://play.google.com/books/reader?id=DKuuDAAAQBAJ&hl=fi&lr=&printsec=frontcover&pg=GBS.PA2
Ukkola, O. (2007). Refeeding-oireyhtymä: salakavala yllättäjä aliravitsemuksen hoidossa. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2007; 123(7): 807–11. Haettu 9.4.2021 osoitteesta https://www.duodecimlehti.fi/duo96407
Valvira. (2015). Hoitoon määräämisen edellytykset. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Päivitetty 24.7.2015. Haettu 12.4.2021 osoitteesta https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/mielenterveys/hoitoon_maaraaminen
Valvira. (2019). Omaisten oikeudet. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Päivitetty 15.2.2019. Haettu 10.4.2021 osoitteesta https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/potilaan-asema-ja-oikeudet-oikeudet/omaisten_oikeudet
Vehkavaara, S., Kivihuhta, A. & Holopainen, E. (2019). Anoreksiapotilaan endokriiniset poikkeavuudet. Duodecim 2019; 135:1123–30. Haettu 2.5.2021 osoitteesta https://www-terveysportti-fi.ezproxy.hamk.fi/xmedia/duo/duo14985.pdf
WHO. (2016). ICD-10 Version:2016. Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors (F50-F59). World Health Organization. Haettu 21.3.2021 osoitteesta https://icd.who.int/browse10/2016/en#/F50.0
Syömishäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys Ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 12.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Blogitekstin kirjoittajina sairaanhoitajaopiskelijat Johanna Matara ja Vesa Saukkonen
